O pošasti još nije sve poznato?! Ovo je sve što je potrebno da znate o smrtonosnom virusu COVID-19! (FOTO)

Foto: Pixabay.com
210

Priredila prof. Dragana Jovanović, redovni profesor Medicinskog fakulteta Beogradskog univerziteta u penziji, inače supspecijalista pulmologije i onkologije, piše N1

1. Infekcija i respiratorne manifestacije

Koronavirus COVID-19 je jedan od sedam različitih vrsta virusa koji svi pripadaju istoj familiji “corona virusa”, a uobičajeni su kod ljudi i nekih životinja (kamile, goveda, mačke, slepi miševi…). Ima drugačije osnovne mehanizme u odnosu na virus gripa, pa nije iznenađenje da izaziva i drugačije komplikacije, među kojima je najvažnija upala pluća koja može završiti smrtnim ishodom.

Mnogo toga o ovoj pošasti se još uvek ne zna dovoljno, ali je veliko iskustvo Kine dovelo do izrade izvesnih preporuka, pa tako i najnovijeg, internacionalnog pulmološkog konsenzusa sa preporukama, u martu 2020. – INTERNATIONAL PULMONOLOGIST’S CONSENSUS ON COVID-19.

Put zaraze

Još uvek nisu sasvim poznati svi načina prenosa, transmisije ovog ovog virusa, ali je po izbijanju epidemije jasno da je najznačajniji put prenosa sa čoveka na čoveka, kao kapljična infekcija pri kašlju, kijanju, govoru, ili pak putem drugih prenosioca poput različitih čvrstih površina kao što su plastika, metal, čak hartija idr. Ili pak preko obuće, odeće, ukoliko se dodirom prenosi direktno na usta, nos, oči.

Nažalost ima i nekoliko slučajeva prelaska sa trudne majke na plod, pa je novorođenče pozitivno na COVID-19.

Kapljična infekcija pri kašlju, kijanju, govoru, ima domet do 2m, a pacijenti se smatraju najviše zaraznim najverovatnije u fazi kada nemaju nikakve simptome, potom i kad se razbole.

Inkubacioni period nije precizno poznat, iznosi 2-14 dana po izlaganju virusu, u nekih slučajeva i do 28 dana, ali sa najvećim brojem slučajeva untar 5 dana nakon infekcije.

Ovakav dug inkubacioni period je dobrim delom razlog za veliku prenosivost virusa sa inficirane osobe koja to još ne zna, na njenu okolinu, na mnogo osoba, jer to može da traje danima, što nije slučaj sa virusom gripa (influenca virus). Takođe je od velikog značaja i utvrđeno lako unošenje virusa preko dodira sa različitih inficiranih čvrstih površina. Kako je onda veći broj zaraženih, samim tim je i veći broj onih odjednom obolelih.

Manifestacije infekcije

Spektar težine bolesti obuhvata dijapazon od samo-ograničavajućih oblika, blagih formi što je po pravilu u najvećem procentu slučajeva, s tim što su sve teža klinička ispoljavanja u starijih, onih sa već odranije drugim postojećim oboljenjima, tzv. imunokompromitovanih.

Na osnovu analize kineske serije od 44.500 sl. potvrđene infekcije, blagi oblik bolesti je bio u 81%, ozbiljni teški oblici oboljenja, tj. sa padom kiseonika u krvi i sa promenama koje zahvate više od polovine pluća (na radiografiji i CT-u) unutar prva dva dana od ispoljavanja – u 14%, zatim tzv. kritičan oblik oboljenja (izraženo otežano disanje, ugroženost sa poremećajem razmene kiseonika i drugih gasova u plućima, šokno stanje, popuštanje i drugih organa) u 5%, a 2.3% do 5% obolelih umire. U navedenoj najvećoj seriji slučajeva, među obolelima daleko najviše je bilo odraslih preko 30g i starijih osoba.

Zapaljenje pluća (pneumonija) predstavlja najčešću, ali i najtežu manifestaciju infekcije ovim virusom. Kada govorimo o prognozi sa aspekta epidemioloških faktora rizika, to su starije starosno doba, muški pol, komorbiditeti, hronična plućna oboljenja, kardiovaskulne bolesti, hronična oboljenja bubrega, dijabetes.

Analizom 1.099 slučajeva zapaljenja pluća, najčešći simptomi su bili: visoka temperatura (88%), suv kašalj (67%), malaksalost (38%), otežano disanje (18.7%), bolovi u mišićima (14%), a ređe glavobolja, bol u grlu, curenje nosa, simptomi organa za varenje. Otežano disanje sa javljalo u proseku posle pet dana bolesti, a blokada pluća i disanja tj. tzv. akutni respiratorni distres se razvio u 3.4% pacijenata.

Sveukupno, oko 80% potvrđenih slučajeva ima blagi do umereno težak oblik bolesti, a gotovo 13% ima veoma težak oblik (jako otežano disanje, broj udisaja u minut 30 i preko, smanjen kiseonik u krvi, sa promenama koje zahvate više od polovine pluća unutar prva 2 dana od ispoljavanja tj. 24-48 sati), dok je kritično stanje zabeleženo u oko 6% obolelih. Ove brojke tj. procenti su različiti od onih vezanih za upalu pluća izazvanu virusom gripa, dakle ovi podaci ipak ukazuju na značajno češće komplikovani teži klinički tok i smrtni ishod nego kod upale uzrokovane virusom gripa.

Imajući još u vidu dug inkubacioni period kao jedan od razloga za veliku prenosivost virusa sa inficirane osobe koja to još ne zna, na njenu okolinu što ima za posledicu i veći broj zaraženih i veći broj odjednom obolelih, kao i za utvrđeno lako unošenje virusa preko dodira sa različitih inficiranih čvrstih površina, jasno je da ipak ovaj virus donosi značajno veće rizike za smrtnost.

Drugačiji je nešto i sam klinički tok upale pluća izazvane corona virusom sa povoljnim ishodom u odnosu na onu izazvanu virusom gripa: mnogo su masivnije plućne promene, mada, iako veoma retko, u početku može biti i normalan nalaz na snimku pluća. Opisuju se 4 stadijuma radiološkog nalaza kod upale pluća izazvane corona virusom koje imaju dobar ishod na kraju:

1. Rani stadijum (0-4 dana po početku simptoma),

2. Progresivni stadijum (5-8 dana po početku simptoma), kada promene u plućima rapidno napreduju zahvatajući oba plućna krila ili različite delove, režnjeve oba pluća, kada dolazi do očvršćavanja (konsolidacije) plućnog tkiva, što smanjuje vazdušne prostore u plućima u kojima se inače normalno vrši preuzimanje kiseonika i odavanje ugljen dioksida.

3. Stadijum vrhunca infekcije (9-13 dana po početku simptoma), konsolidacije gušće, čvršće, prisutne praktično kod svih.

4. Stadijum apsorpcije (više od 14 dana po početku simptoma), kada uglavnom zaostaju izvesne promene u plućima poput ožiljnih, ali ne moraju biti obimne.

Loš ishod, smrtni ishod nastaje kada promene upale pluća postaju mnogo masivnije i zauzimaju velike delove pluća što onemogućava normalno disanje, a što se obično dešava u nekoliko dana od početka bolesti, sa brzim razvijanjem tzv. akutnog respiratornog popuštanja tj. nemogućnosti preuzimanja neophodnog kiseonika, ili pak septičnog stanja sa brzim smrtnim ishodom.Takvi pacijenti se stavljaju na mehaničku ventilaciju/veštačko disanje radi pokušaja i sa nadom da se u narednih par nedelja oporave pluća.

Kad su u pitanju deca, srećom relativno se retko razvija bolest, obično je blaga forma, sa dobrom prognozom, tako da se najveći broj obolele dece oporavi unutar 1 do 2 nedelje po ispoljavanju simptoma. Ekspertska grupa SZO i kineskih doktora konstatovala je da su oboleli stari do 18g u 2.4% slučajeva, i bez smrtnog ishoda. Verovatni razlozi manjeg i lakšeg oboljevanja pedijatrijske populacije su višestruki: period raspusta je učinio da su deca kod kuće, pa time i na neki način u samoizolaciji, zatim imunitet kod dece nije sasvim razvijen pa se i to smatra jednim od mehanizama zašto ne dolazi do izraženog imunskog odgovora na virusnu infekciju, a takođe se misli i da nezrelost receptora koje virus vezuje da bi ušao u ćeliju (tzv. ACE2 receptori) kod dece ima značaja, kao i da ponavljane infekcije nekim virusima zimi u tom uzrastu (npr. Respiratorni sincicijalni virus) može da dovede do povećanog stvaranja više imunoglobulina koji onda deluju i protiv novog COVID-19 virusa, što nije kod odraslih slučaj.

Laboratorijski nalazi nisu dovoljno specifični. Vrednosti belih krvnih zrnaca mogu biti različiti pa se ne može osloniti na to, ali se u više od 80% slučajeva nalazi smanjen broj njihove podgrupe, limfocita. Ukoliko je smanjen broj krvnih pločica, trombocita, to je uglavnom znak loše prognoze.

Serumski kalcitonin je često normalnih vrednosti, ali raste kad se stanje pacijenta pogoršava i naročito kod onih koji zahtevaju smeštaj u jedinice intenzivne nege. Po nekim podacima jedne studije i D-dimer i smanjen broj limfocita ukazuju na lošu prognozu.

Za testiranje i postavljanje etiološke dijagnoze služe pre svega nazofaringealni i orofaringrealni uzorci, RT-PCR metodom, rezultati su gotovi posle nekoliko sati do 2 dana. SZO preporučuje ponoviti testiranje iz različitih mesta disajnih organa ukoliko je prvi test negativan, a ostaje sumnja na COVID-19. Novi testovi krvi, plazme daju rezultate za nekoliko sati.

Lečenje

Početno lečenje obuhvata suportivne mere u ovom momentu, ali i preveniranje usmereno da se smanji transmisija u društvu. Neke (suportivne) mere presudne su ipak za obolele poput kiseonika, povećanog unosa tečnosti, empirijskih antbiotika, antivirusnih lekova, drugih potrebnih medikamenata, a kada je neophodno i veštačke ventilacije itd.

Ima nekih podataka da su oni koji su koristili ibuprofen ili aspirin za povišenu temepraturu, imali značajno lošiji tok bolesti, pa ih treba izbegavati i koristiti samo acetaminofen (paracetamol i sl.).

Razne studije u toku sa različitim lekovima, fokus je na lopinavir/ritonavir (za koje već neki podaci govore da nemaju uspeha) i hlorokinu, ali i oseltamiviru I drugim antivirusnim lekovima. Objavljena je i manja serija slučajeva uspešno tretirana kombinacijom hlorokina i azitromicina, pa je to sada u praksi češće primenjena kombinacija lekova koji su ujedno dobro poznati i ne skupi.

C i naročito D vitamin imaju značaja, kortikosteroidi samo u okviru indikacija za septični šok, ili neke posebne druge indikacije.

Prevencija pored održavanja imuniteta kvalitetnom ishranom i dobrim životnim stilom sa doziranim fizičkim aktivnostima, za ovu infekciju neophodne su posebne adekvatne mere zaštite – nošenje maski I rukavica, nakon dodira sa površinom za koju se pretpostavlja da sadrži ovaj virus higijenske mere pranja ruku sapunom po 20sec uz ispiranje toplom vodom, a takođe čišćenje inficiranih površina primenom alkohola, hlorina I dr. Strogo izbegavanje socijalnih kontakta u ovo vreme pandemije, ili sa sve maskom I rukavicama na udaljenosti od dva metra na otvorenim prostorima.

2. Rezime o pneumonijama za podsećanje

Definicija, uzroci i faktori rizika

Upala pluća ili pneumonija je najčešće akutno nastala infekcija plućnog tkiva uzrokovana nekim od brojnih mogućih uzročnika: bakterijama, virusima, gljivicama, ali može nastati i udisanjem (aspiracijom) prašine, hemijskih iritansa, hrane ili povraćenog sadržaja.

Dakle najčešći uzročnici upale pluća su bakterije i virusi, a ređe gljive i paraziti. Ponekad su uzrok otrovni gasovi ili čestice prašine, hemijski iritansi, komadići aspirirane hrane ili povraćenog sadržaja. Upala pluća najčešće se javlja kao komplikacija gripa, prehlade ili bronhitisa.

Posebno su osetljive starije osobe, odojčad, hronično bolesna deca i odrasli, dijabetičari, pušači, alkoholičari, kao i osobe s oslabljenim imunim sistemom. Treba naglasiti kako su virusne upale pluća češće od bakterijskih i da znaju biti vrlo teške i smrtonosne, posebno ako su uzrokovane virusom gripa u starijih i imunokompromitovanih osoba.

Pluća su stalno izložena mikroorganizmima koji iz gornjih disajnih putova mikroaspiracijom ulaze u donje disajne putove. Stoga donji disajni putovi i pluća nisu sterilni, ali nespecifična i specifična obrana domaćina održavaju tzv. mikrobiom pod kontrolom, na niskom titru bakterija, što onemogućava razmnožavanje konvencionalnih patogena i uzrokovanje infekcije. Gubitak te kontrole bilo zbog većeg priliva patoloških mikroorganizama ili zbog slabljenja imunskog odgovora domaćina izaziva poremećaj te ravnoteže, nekontrolisano množenje patogenih mikroorganizama i nastanak upale pluća. Pored toga, većina patogenih mikroorganizama poseduju specifične mehanizme kojima onemogućavaju obrambene mehanizme domaćina i time pogoduju nastanku infekcije.

Vanbolničke pneumonije ili upale pluća (engl. community-acquired pneumonia – CAP) predstavljaju akutne upale plućnog tkiva izazvane bakterijama, virusima, gljivama i parazitima, a stečene su izvan bolnice ili su nastale unutar 48 sati od prijema u bolnicu. Ta vrsta pneumonija uzrokuje značajan morbiditet i mortalitet, posebno u bolesnika starije životne dobi i onih sa značajnim prethodno postojećim oboljenjima (komorbiditetima). Učestalost vanbolničkih pneumonija raste s starosnom dobi, a na godišnjem nivou iznosi 16-23 slučaja na 1000 stanovnika. U proseku oko 30 % bolesnika s vanbolničkim pneumonijama bude hospitalizovano, češće u zimskim mesecima.

Povećani rizik od upale pluća imaju medju tzv. normalnom populacijom pre svega osobe starije od 65 godina. U starijih ljudi upala pluća je često teška, a neretko i smrtonosna. U zimskim mesecima česta su oboljevanja od gripa i drugih virusnih respiratornih infekcija koje neretko prethode upali pluća. U rizičnu grupu takođe spadaju i vrlo mala deca čije odbrambene snage nisu u potpunosti razvijene. Osobe koje imaju narušen imunitet tj. odbrambeni sistem organizma kao posledicu različitih bolesti poput AIDS-a, hronične srčane i plućne bolesti, šećerne bolesti (dijabetesa), raznih autoimunskih bolesti (reumatoidni artritits, lupus, sistemsku sklerozu i dr.), ili zbog odstranjene slezene, takođe imaju veći rizik od oboljevanja, zatim osobe koje imaju zloćudnu bolest – tumore, pa su na hemoterapiji, ili pak pacijenti na dugotrajnim imunosupresivnim lekovima poput kortikosteroidne terapije. Pušenje je jako značajno jer oštećuje disajne puteve, a takođe i konzumiranje alkohola koji umanjuje odbrambenu funkciju belih krvnih zrnaca (leukocita) koji se bore protiv infekcije.

Potrebno je ipak naglasiti i koliko veliki uticaj imaju generalno infekcije disajnih organa kada postoje hronične bolesti pluća, među kojima su dve najčešće astma i hronična opstruktivna bolest (HOPB). Ove infekcije često uzrokuju ozbiljna akutna respiratorna stanja u bolesnika s navedenim hroničnim plućnim bolestima koja često rezultuju produženim bolničkim lečenjem tj. hospitalizacijama, lošijim ishodima lečenja i većom smrtnošću. Najčešći virusi povezani s epizodama pogoršanja astme su rinovirusi, virus gripe (influence) i respiratorni sincicijski virus (RSV). Kod bolesnika s astmom klinički dokazi upućuju na važnu ulogu respiratornih infekcija u razvoju napada astme te su važan činioc teških pogoršanja, egzacerbacija. Kako se radi o mlađoj populaciji, virusne infekcije gornjih disajnih puteva su najčešće i povezane su sa oko 80% pogoršanja astme u dece, i sa oko 50% svih epizoda astme u odraslih.

Rizik od razvoja upale pluća u bolesnika s HOPB-om gotovo je deset puta veći nego u opštoj populaciji i često upravo pojava pneumonije dovede do postavljanja dijagnoze HOPB-a. Prema rezultatima relativno malog broja dostupnih epidemioloških studija, učestalost pneumonija u bolesnika s HOPB-om kreće se od 8 do čak 12,5%. Takođe, u odnosu prema opštoj populaciji bolesnici s HOPB-om i pneumonijom češće češće zahtevaju hospitalizaciju i duže bolničko lečenje.

Danas se zapaljenja ili upale pluća (pneumonije) prema uzročniku generalno dele na bakterijske i virusne, a prema kliničkom toku dele na tzv. tipične ( to su pre svega bakterijske) i atipične izazvane posebnim patogenima koje zahtevaju različito lečenje, a slične su im mahom i virusne pneumonije.

Bakterijske i pneumonije izazvane atipičnim uzročnicima

Bakterijske pneumonije najčešće uzrokuju sledeće bakterije: Streptococcus pneumoniae (pneumokok), Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Atipične pneumonije uzrokuju atipični uzročnici sa osobinama bakterija kao Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella ali i respiratorni virusi.

Simptomi upale pluća se razlikuju kod bakterijskih u odnosu na virusne upale pluća

Tipični simptomi bakterijske pneumonije su najčešće akutno nastali, iz punog zdravlja, najčešći su kašalj, obično s iskašljavanjem, povišena temperatura i ponekad bol u grudima. Obično se simptomi razvijaju tokom nekoliko dana i ponekad su pridružuje i zapaljenje plućne maramice iste strane.

Bakterijska upala pluća vrlo se često razvija nakon infekcije gornjih disajnih puteva. Početak je obično nagao, s jezom i drhtavicom, razvija se i visoka temepratura, bolovi pri disanju na zahvaćenoj strani, kašalj sa iskašljavanjem i otežano disanje. Mnogi bolesnici, osobito oni visoke životne dobi, mogu imati podmuklije simptome. Stariji bolesnici mogu imati samo oskudne ali podmuklije simptome, često i izraženu slabost uz mentalnu konfuziju.

Atipične upale pluća, po pravilu, imaju polagan, manje buran početak od bakterijskih, jer se klinički simptomi razvijaju postepeno uz česte opšte simptome poput glavobolje, bolova u mišićima i zglobovima, opšte slabosti, a katkad mučnine, povraćanja i proliva. Kašalj je suv i nadražajan, zacenjujući, u napadima, a zbog nekarakterističnih simptoma dijagnoza se postavlja kasnije nego u bakterijskim pneumonijama, često tek nakon rendgenskog snimanja pluća.

Lečenje upale pluća zavisi prvenstveno od mogućeg uzročnika bolesti, i od ozbiljnosti simptoma i kliničkog nalaza. Bakterijska pneumonija se leči antibioticima kao što su penicilini, makrolidi (azitromicin), cefalosporini. Atipična pneumonija uzrokovana Mycoplasmom pneumoniae leči se antibioticima na koje je osetljiva, najčešće se koristi azitromicin jednom dnevno tokom 3 dana, potom drugim iz iste grupe lekova, a lečenje traje 2-3 nedelje dok je za potpuni oporavak potrebno i po nekoliko nedelja. Treba naglasiti da ozbiljnost prognoze bakterijskih pneumonija uveliko zavisi od celokupnog zdravstvenog stanja organizma, kao i vrsti upale pluća. Kod mladih i zdravih osoba, lečenje se svodi na uzimanje antibiotika i odmor kod kuće. Ali, ako se radi o slabim, hroničnim bolesnicima, upala pluća može biti po život opasna bolest, bilo stoga sto zapaljenjski sadržaj blokira disanje i razmenu kiseonika u plućima ili zbog prelaska bakterija iz pluća u krvotok, uzrokujući stanje koje se naziva bakterijemija i sepsa.

U pristupu upali pluća nezavisno od uzročnika od izuzetne je važnosti odlučiti se za ispravno lečenje, a postoji nekoliko parametara koji pomažu kod procene stanja i težine bolesti, pridruženih bolesti i komplikacija; na osnovu tih parametara koji su ušli u tzv. bodovne skorove rizika po obolelog, donosi se odluka o vrsti i načinu lečenja. Broj bodova nakon učinjene procene svrstava pacijente u grupu rizika za lakši ili teški klinički tok, čak i smrtni ishod, i jako pomaže kod odluke koji pacijenti da se leče ambulantno, koji treba kratko, a koji duže da se leče bolnički, koji oboleli treba da budu hitno smešteni u jedinice intenzivne nege i dr.

Ostatak pročiatjte OVDE

 

 

Takođe će vam se svideti

This website uses cookies to improve your experience. We'll assume you're ok with this, but you can opt-out if you wish. Accept Read More